miércoles, 28 de abril de 2010

ORGANIZACION SISTEMA SANITARIO RESUMEN

El sector Salud está compuesto por
personas e instituciones, públicas y privadas, que ejecutan o contribuyen a la realización de actividades destinadas a la promoción, protección, recuperación de la salud y rehabilitación en comunidades y personas enfermas.
Participan en el sector Salud:
1.- La población: objeto y objetivo del quehacer organizado en salud. Dentro de la población se identifican diferentes grupos con distintas demandas y posibilidades de acceso al sistema de salud.
2.- El Estado: con sus diferentes poderes y componentes, actúa como garante y protector de los derechos de los ciudadanos en esta materia. Le corresponde el desarrollo de las leyes y reglamentos, que garanticen el adecuado funcionamiento del sistema, así como la fiscalización de su cumplimiento, la formulación de políticas de salud, la contribución al financiamiento del sistema y la administración del subsistema público.
3.- Los sistemas previsionales de salud: corresponden a las instituciones administradoras de los fondos de salud.
4.- Los sistemas asistenciales de salud: constituyen la red prestadora de servicios de salud
SINTESIS HISTÓRICA
La historia del sistema de salud en sus aspectos formales, comienza a mediados del siglo XVI, en que se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios para la atención de enfermos y menesterosos de responsabilidad de instituciones de beneficencia. En 1.842 se fundó la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. En 1.886 se promulgó el Reglamento Orgánico de Juntas de Beneficencia y se creó la Junta Nacional de Salubridad (1.887), destinada a ordenar las instituciones y hospitales existentes y a asesorar al Gobierno, en materia de Salubridad. Este rol fue asumido, posteriormente, (1892) por el Consejo de Higiene Pública. Estas medidas muestran la creciente responsabilidad del Estado en el área de la Salud Pública.
El siglo XX se caracteriza por el desarrollo de importantes medidas destinadas a dar estructura al aparato asistencial, establecer normas para su funcionamiento, aumentar la participación del Estado y ampliar la cobertura y oferta de servicios de salud. En 1.917 se crea el Consejo Superior de Beneficencia, que logra unificar técnicamente todos los hospitales d.el país. En 1918 se dicta el primer Código Sanitario. Un paso fundamental en el desarrollo del sistema de seguridad social, lo constituye la creación del Seguro Obrero Obligatorio (1.924), destinado a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte de este grupo de trabajadores. Su financiamiento provenía de fondos del trabajador, el empleador y el Estado.
En 1.938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, que incluyó, entre las prestaciones a recibir por los trabajadores, los exámenes sistemáticos de salud. De esta forma, los obreros y sus familias obtenían una cobertura integral de sus necesidades de salud. La década del 40 está marcada por la creación de la Dirección General de Protección a la Infancia y Adolescencia (PROTINFA), en 1.942, que agrupó a una serie de instituciones preocupadas de la salud de estos grupos. Nace, además, en este mismo año, el Servicio Médico Nacional de Empleados, SERMENA. Se define, así, la preocupación por los empleados y otros grupos de ingresos medios, cuya atención de salud era otorgada previamente por diferentes instituciones no articuladas entre sí.
Uno de los hitos más importantes en la historia de nuestro sistema de salud, y pionero a nivel internacional, es la creación, en 1.952, del Servicio Nacional de Salud (SNS), producto de la fusión de la Caja del Seguro Obrero, PROTINFA, los Servicios Médicos de las Municipalidades, la Sección de Accidentes del Trabajo del Ministerio del Trabajo y el instituto Bacteriológico. Sus prestaciones cubrían, principalmente, al sector obrero e indigentes. Constituye, junto con SERMENA, los pilares del desarrollo posterior de nuestro sistema de salud.
Durante la década del 60, se desarrollan importantes reformas sociales que, en el área de salud, se tradujeron en inversiones en centros asistenciales, aumento de la planta funcionaria y extensión de la cobertura geográfica del SNS. Por su parte, el SERMENA se consolida como un servicio de libre elección para empleados públicos y privados y sus cargas. Cabe recordar, también, la dictación, en 1.968, de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Estos dos últimos hechos, la consolidación del Modelo de Libre Elección y el desarrollo de las mutuales de seguridad del trabajo, contribuyeron a la expansión de los prestadores privados de acciones de salud.
El período posterior a 1.973 se caracterizó por una disminución del aporte financiero estatal al SNS, conservándose la misma modalidad organizacional y de funcionamiento, hasta 1.979, en que se produce la reestructuración del sector Salud. Mediante un decreto ley, se reorganizó el Ministerio de Salud y sus organismos relacionados, se fusionó el SNS y el SERMENA y se crearon el Sistema Nacional de Servicios de Salud, el FONASA, la Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud Pública, vigentes hasta ahora. La consolidación del nuevo Modelo se produce durante la década del 80, con la dictación de diversas leyes destinadas a reformar el sistema previsional de pensiones y salud. Se establece una cotización obligatoria para el financiamiento de las prestaciones de salud, se crean las instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), organismos privados con y sin fines de lucro, destinados a la administración de estos fondos y a la prestación de servicios de salud a sus afiliados y cargas. Se definen las modalidades de libre elección e institucional, en el sistema público y se consolida el traspaso de los establecimientos del nivel primario de atención, a la administración municipal. De esta forma, se da un impulso significativo a la descentralización del sistema y a la expansión de los prestadores privados de salud.
ORGANIZACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE
El Estado, en su rol de garantizar el acceso de la población a las acciones de salud, es el responsable del funcionamiento del sistema, en forma global. Su ente operativo es el Ministerio de Salud (en la Figura 1 se describen las interrelaciones de los diferentes componentes del Sistema de Salud).
 
El MINISTERIO DE SALUD
El Ministerio de Salud es la máxima autoridad nacional, en materia de Salud. Forma parte del poder ejecutivo. El nombramiento del ministro es facultad del Presidente de la República. El Ministerio de Salud representa el nivel normativo dentro de la organización del sistema de salud.
Al Ministerio le corresponde formular las políticas de Salud. Entre sus funciones, se cuentan:
a. Dirigir y orientar todas las actividades del Estado, relativas al Sistema Nacional de Servicios de Salud.
b. Formular los planes y programas generales del Sistema.
c. Coordinar las actividades de los organismos del Sistema y propender al desarrollo de las acciones de Salud por otros organismos y personas del sector.
d. Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas y planes de Salud.
Las secretarías regionales ministeriales (SEREMI), se ubican en cada una de las regiones de la división políticoadministrativa del país. Están dirigidas por un médico nombrado por el Ministro y representan al Ministerio, en la región.
Pasaremos, ahora, a describir los niveles operativo y financiero, ordenados según su pertenencia al subsistema público o privado.
 
SUBSISTEMA PUBLICO
En el subsistema público, el nivel operativo está representado en los servicios de Salud, el Instituto de Salud Pública y la Central de Abastecimiento. El nivel financiero corresponde al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Todos ellos son organismos de dependencia directa del Ministerio de Salud y que, en conjunto, dan forma al sistema nacional de servicios de Salud.
Existe otro grupo de instituciones públicas que, sin pertenecer al SNS, otorgan prestaciones de Salud. Es el caso de las Fuerzas Armadas y otras, cuyos servicios de Salud incluyen instalaciones propias para la atención de sus beneficiarios.
La población beneficiaria estimada del subsistema público, correspondía, en 1.996, al 60% de la población total del país (aproximadamente 8.700.000 personas).
 
LOS SERVICIOS DE SALUD
Los servicios de salud son los responsables de la ejecución de las acciones de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. Son organismos descentralizados, que poseen personalidad jurídica y patrimonio propio. Cada servicio está a cargo de un Director, que es un funcionario de confianza del Presidente de la República.
Entre las funciones de los servicios de salud, están la supervisión, coordinación y control de los establecimientos y servicios del sistema, ubicados en su territorio, para el cumplimiento de las políticas, normas, programas y directivas, en general, emanadas del Ministerio de Salud. La red asistencial de los servicios está constituida por hospitales, consultorios generales, urbanos y rurales; postas rurales de Salud y estaciones médico-rurales.

INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DE CHILE (ISP)
(DR. EUGENIO SUAREZ HERREROS)
El ISP actúa como Laboratorio Nacional y de referencia, normalizador y supervisor de los laboratorios de Salud Pública, en los campos de microbiología, inmunología, bromatología, farmacología, laboratorio clínico, contaminación ambiental y salud ocupacional . Sus funciones se refieren al control de calidad de los medicamentos y demás productos afectos a control sanitario. En relación a ellos, le corresponde al ISP autorizar la instalación y supervisar el funcionamiento de laboratorios, autorizar y registrar los medicamentos, así como controlar las condiciones para su internación, exportación, fabricación, distribución, expendio, propaganda, promoción y uso. Además, lleva a cabo la producción de algunos productos biológicos.
 
CENTRAL DE ABASTECIMIENTO DEL SNSS
Es un organismo descentralizado, dependiente del Ministerio de Salud. Su función es adquirir y proveer de medicamentos, instrumental y otros elementos e insumos a los establecimientos y personas pertenecientes o adscritas al Sistema Nacional de Servicios de Salud, para que estos ejecuten las acciones de salud que les corresponden para cumplir los planes y programas del Ministerio. También le corresponde atender las necesidades en el caso de emergencias nacionales, cuando así lo dispone el Gobierno. Estas funciones se realizan sin perjuicio de la facultad de los servicios y establecimientos, de realizar sus adquisiciones a otros proveedores.
Su reorganización en marcha, la lleva a funcionar a través de intermediaciones en una "bolsa de productos", más que como comprador-vendedor de ellos
FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA)
El FONASA es el ente encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales, destinados a Salud. Constituye el Seguro Público de Salud, solidario y equitativo, sin discriminación de ninguna especie. Entre sus funciones, están:
a. Financiar las acciones de salud, la adquisición de equipos, instrumental, implementos y otros elementos de infraestructura que requiera el SNSS;
b. Financiar totalmente, o en parte, las prestaciones que se otorguen bajo la modalidad de libre elección;
c. Otorgar préstamos a usuarios, para financiar acciones de Salud;
d. Colaborar con el Ministerio de Salud, en la evaluación y definición de presupuesto de los Servicios de Salud y otros organismos relacionados con el presupuesto global de Salud.
Los recursos de que el FONASA dispone, provienen de aportes de la ley de presupuesto nacional, de la cotización obligatoria de salud (7 %) de los trabajadores afiliados al sistema público, co-pagos de prestaciones y otros.
La reforma en curso de FONASA, pretende llevarlo a ser un Seguro Público de Salud, que pueda financiar y comprar servicios de salud a un más amplio abanico de prestadores.
 
SUBSISTEMA PRIVADO
El subsistema privado está formado por todas aquellas personas e instituciones que prestan servicios de salud acreditados por las instancias públicas pertinentes, pero que no pertenecen al SNSS. Pueden reconocerse dos categorías: en la primera, se ubican las instituciones y organismos que realizan estas prácticas, con fines de lucro. En la segunda, las instituciones que las realizan sin fines de lucro, Entre estas últimas se encuentran la Cruz Roja, ONGs, departamentos médicos de mutuales, departamentos médicos de empresas, hospitales y otros servicios delegados.
En el subsistema privado con fines de lucro, el nivel operativo está constituido por los hospitales, clínicas, centros médicos, consultorios, laboratorios clínicos, farmacias y profesionales en general, que prestan atención de Salud bajo un modo y arancel de financiamiento, que ha sido establecido o preconvenido en forma particular. El nivel financiero está constituido por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES).
 
INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (ISAPRES)
Las ISAPRES, creadas en 1.981, son administradoras de un Seguro Privado de Salud. Tienen por objeto exclusivo, el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados, ya sea en sus propias unidades de atención, o a través del financiamiento por pago a personas, clínicas, hospitales u otras instituciones pertenecientes a terceros. Para ello, su financiamiento proviene de la cotización obligatoria para Salud de sus afiliados, cotizaciones adicionales, co-pagos y otras fuentes. Existen dos tipos de Isapres: las abiertas, instituciones con fines de lucro, a las que puede afiliarse cualquier individuo, y las cerradas, pertenecientes a empresas específicas y destinadas a administrar el seguro de Salud de los trabajadores y beneficiarios de esa empresa en particular. Estas son instituciones sin fines de lucro.
La afiliación a estas instituciones es voluntaria y se establece mediante la firma de un contrato, en el cual se convienen, libremente entre las partes, el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud. Son elementos fundamentales, a tener en cuenta:
a. Las prestaciones y beneficios pactados, incluyendo los porcentajes de cobertura y el monto máximo de beneficios si los hubiere.
b. Los períodos de carencia, que es el tiempo durante el cual, a pesar de estar vigente el contrato, no son exigibles algunas de las prestaciones o beneficios pactados.
c. Exclusiones, que son prestaciones específicamente no cubiertas.
d. Preexistencia, son enfermedades que el beneficiario posee desde antes de suscribir el contrato de salud y que debe declarar ante la Isapre pudiendo ésta restringir las prestaciones para ellas por un período de tiempo.
e. Modificaciones de las cotizaciones, prestaciones y beneficios por modificación de la cotización mínima legal por cambios en la renta del trabajador.
f. Modificaciones de las cotizaciones, prestaciones y beneficios por incorporación o retiro de cargas legales.
Los contratos son pactados por un plazo indefinido. El cotizante puede, transcurrido un año de vigencia de su contrato, desahuciar el contrato mediante una comunicación escrita a la institución. En este mismo período, las ISAPRES pueden revisar el contrato de salud, pudiendo adecuar sus precios, prestaciones y beneficios. Estas adecuaciones deben hacerse para todos los afiliados de un determinado plan, de manera de no discriminar entre ellos.
El crecimiento de las ISAPRES ha sido sostenido desde 1.981, con una tasa de crecimiento anual del sistema, de aproximadamente 12 %. El sistema contaba, en 1.996, con 22 Isapres abiertas y 12 cerradas, que agrupaban a un total de 1.686.530 cotizantes y 3.813.384 beneficiarios (27 % de la población total del país).
Con el objeto de supervisar y controlar las instituciones de Salud Previsional, se creó, en 1.990, la Superintendencia de Isapres. Entre sus funciones, destacan  el registro de las instituciones de Salud previsional ; la verificación del cumplimiento por parte de éstas, de las leyes y reglamentos que las regulan ; dar instrucciones para la publicación de información de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera ; y resolver las controversias que surjan entre las ISAPRES y sus afiliados o beneficiarios.
 
MUTUALES Y ADMINISTRACIONES DELEGADAS
Estas entidades surgen de la dictación, en 1.968, de la ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Esta establece un seguro obligatorio de cargo del empleador, que protege a las siguientes personas:
a. Todos los trabajadores por cuenta ajena.
b. Funcionarios públicos de la administración civil del Estado, municipalidades e instituciones descentralizadas.
c. Estudiantes que realizan trabajos para su plantel.
d. Trabajadores dependientes y trabajadores familiares.
e. Estudiantes de establecimientos fiscales y particulares por accidentes que sufran con ocasión de sus estudios o práctica profesional.
Se entiende por accidente del trabajo, toda lesión que cause incapacidad o muerte y que se produzca, a causa o con ocasión del trabajo. Se incluyen los accidentes ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo; y los sufridos por dirigentes sindicales, a causa del desempeño de sus labores gremiales. Se entiende por enfermedad profesional, aquella causada de manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.
Las víctimas de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, tienen derecho a atención médica integral gratuita, hasta la curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por el accidente o la enfermedad. Además, tienen derecho a percibir un subsidio por incapacidad temporal, mientras dure el tratamiento hasta la curación, o hasta que se declare la invalidez del trabajador; en cuyo caso, debe recibir una indemnización o pensión. En caso de muerte del trabajador, su cónyuge, hijos, ascendientes y descendientes, causantes de asignación familiar, tienen derecho a una pensión de supervivencia.
Este seguro se financia con una cotización básica general, de 0,9% de las remuneraciones imponibles y una cotización adicional diferenciada en función del riesgo y actividad de la empresa y que no puede exceder el 3,4% de las remuneraciones imponibles. Ambas, de cargo del empleador. Las empresas que desarrollen medidas destinadas a disminuir los riesgos, pueden solicitar la reducción o exención de la cotización adicional.
La administración del seguro está a cargo del Instituto de Normalización Previsional (INP), cuyos afiliados reciben la atención de Salud y subsidios correspondientes en el SNSS; de las mutualidades de empleadores, entidades sin fines de lucro, destinadas a prestar atención de Salud a los trabajadores de las empresas afiliadas; y de las empresas con administración delegada, que se hacen cargo de la administración del seguro de sus propios trabajadores.
 
FINANCIAMIENTO
El sistema global de salud se financia desde múltiples fuentes, entre las que destacan:
· Los impuestos administrados por el Gobierno.
· Los tributos comunales administrados por las municipalidades.
· La cotización obligatoria del 7% del salario de los trabajadores afiliados a FONASA o ISAPRES, en virtud del régimen del seguro de salud.
· El co-pago de bienes y servicios de salud por los usuarios mediante bonos a FONASA e ISAPRES.
· El aporte de las empresas en el pago del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
· El pago directo de los usuarios a los prestadores.
En el subsistema público, aproximadamente el 47 % de los ingresos provienen de fuentes estatales y 33 %, de la cotización obligatoria para Salud de los trabajadores afiliados a FONASA. El resto proviene de otras fuentes menores (cifras de 1.994).
En el subsistema privado, aproximadamente 90% de los ingresos provienen de la cotización obligatoria de 7 % de las remuneraciones (con un máximo de 4,2 UF) de los trabajadores afiliados. Además, se obtienen fondos de las cotizaciones adicionales de los afiliados que desean mejorar su plan, del co-pago de los beneficiarios por las prestaciones de Salud y de la cotización adicional legal, del 2%, financiada por el Estado, para los cotizantes de más bajos ingresos.
En relación con el gasto en Salud, es difícil estimar el gasto total. El gasto público en Salud alcanzaba, en 1.996, a 2,6 % del Producto Interno Bruto (PIB), mientras que el aporte fiscal alcanzaba a 1,3 % del PIB.
Una forma de comparar el gasto en Salud entre los subsistemas público y privado, es comparar el gasto por beneficiario. En el subsistema público, el gasto en prestaciones de Salud por beneficiario, alcanzó a $68.910 en 1996; mientras que en el subsistema privado esta cifra llegó a $107.520. En relación con el volumen de prestaciones, la siguiente tabla muestra el número de prestaciones realizadas por ambos subsistemas, durante 1:996, específicamente respecto a consultas médicas, exámenes de laboratorio e intervenciones quirúrgicas.
 

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA PUBLICO
El sistema público atiende a:
· Los afiliados que realizan cotizaciones en FONASA y sus cargas familiares,
· Las mujeres embarazadas y hasta el 6° mes del hijo, sean o no beneficiarias o afiliadas al sistema,
· Los niños menores de 6 años,
· Las personas indigentes y las que gocen de pensiones asistenciales y sus cargas familiares.
Estos beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones entregadas por los establecimientos del SNSS, en las áreas de:
· Medicina preventiva: destinadas a la detección oportuna de tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, glaucoma, cáncer, diabetes, cardiopatías, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y otras que puedan tener una evolución irreversible.
· Atención médica curativa, incluyendo la entrega de medicamentos.
· Atención odontológica.
Los afiliados y sus beneficiarios, además de esta modalidad institucional de atención, pueden optar a la Modalidad de Libre Elección, consistente en elegir libremente a los profesionales e instituciones con quienes atenderse de entre los inscritos en los registros de FONASA. El financiamiento de dichas prestaciones es compartido entre el afiliado, mediante la compra de bonos y programas médicos (co-pago), y FONASA que bonifica un porcentaje de un arancel previamente fijado. Los establecimientos y profesionales inscritos en FONASA, quedan obligados a aceptar, como única retribución por sus servicios, los valores del arancel correspondiente, no pudiendo realizar cobros adicionales a los usuarios. Los establecimientos del SNSS pueden inscribirse en la modalidad Libre Elección de FONASA, en el nivel de más bajo costo.
Los afiliados al sistema público contribuyen al financiamiento de sus prestaciones en la modalidad institucional, mediante el pago directo; de acuerdo a la clasificación según su nivel de ingresos. La clasificación vigente, por tramos, es la siguiente :
Grupo A Personas sin ingresos y de extrema pobreza, beneficiarios de pensiones asistenciales y beneficiarios de subsidio familiar.
Grupo B Afiliado cuyo ingreso mensual no exceda los $ 71.400
Grupo C Afiliado cuyo ingreso mensual está entre $ 71.400 y $ 104.439
Grupo D Afiliado cuyo ingreso mensual exceda los $ 104.439


FONASA bonifica el 100 % del valor de las prestaciones de los grupos A y B, 75 % del grupo C y 50 % del grupo D, excepto en la atención del parto, en que la contribución de FONASA no puede ser menor al 75 % en el grupo D. La bonificación es de 100% en todas las prestaciones realizadas en el nivel primario de atención para todos los grupos de ingreso de FONASA . Actualmente, existen programas especiales como los de enfermedades catastróficas, que otorgan bonificaciones mayores en prestaciones específicas para beneficiarios de los grupos C y D.
 
EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION
Un error frecuente es confundir los términos Prevención Primaria, Nivel Primario de Atención y Atención Primaria de Salud. La Prevención Primaria corresponde a una de las etapas de intervención en el proceso salud-enfermedad, consistente en acciones destinadas a prevenir la aparición de una enfermedad aguda o crónica (Ej., inmunizaciones, modificación de factores de riesgo, estilos de vida saludables, etc). El Nivel primario de Atención es el primer nivel de la organización del sistema de Salud, que es aquel de mayor cobertura poblacional y menor complejidad. Corresponde a la red de establecimientos de atención ambulatoria. La Atención Primaria en Salud, por su parte, es una estrategia de intervención, según lo define la Declaración de Alma Ata (U.R.S.S., 1978) : "...es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación". Algunos de sus componentes básicos son  el enfoque intersectorial, la participación de la comunidad organizada, uso de tecnologías apropiadas, aplicación del enfoque de riesgo y alta prioridad a la promoción y prevención de la salud en la comunidad. Desde hace algunos años, se ha tendido a identificar el nivel primario de atención con este concepto; y es así como, incluso, desde el nivel normativo, se habla de Atención Primaria para referirse a este nivel de la organización del sistema de Salud. Baste recordar que la Ley 19.378 lleva por nombre "Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal".
El nivel primario de atención está constituido por los consultorios generales, urbanos y rurales; las postas rurales de Salud y las estaciones médico-rurales. El año 1.981, se inició el traspaso de estos establecimientos a la administración de las respectivas municipalidades, proceso prácticamente completado hacia 1.990. Los establecimientos son administrados en base a convenios entre los Servicios de Salud y las Municipalidades. Estas se comprometen a cumplir la normativa técnica y ministerial, con autonomía para la gestión del recurso que administra y a someterse a la supervisión técnica de la autoridad de salud.
Según la propuesta del Ministerio de Salud, el nivel primario de atención tiene por objetivo resolver los principales problemas de la comunidad, integrando acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Para ello, se ha iniciado, desde hace varios años, un proceso de modernización, destinado a acercar la atención a la población beneficiaria, aumentar la satisfacción de los usuarios, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operación. Este proceso se ha traducido en :
· Importante inversión en infraestructura en un sector que cuenta en 1.997 con 1.501 establecimientos, entre consultorios generales urbanos (CGU), consultorios generales rurales (CGR) y postas de Salud rural.
· Modificación del sistema de asignación de recursos, desde el sistema de facturación por atención prestada (FAPEM) al actual sistema de asignación per cápita. Este contempla tres elementos básicos : la definición de una canasta básica de prestaciones a entregar en el centro de salud (Plan de Salud Familiar), la determinación de la población efectivamente beneficiaria a través del proceso de inscripción de las personas en el centro en que se desea atender, lo que constituye la población por la cual el centro recibe su asignación presupuestaria, y la elaboración de compromisos de gestión entre las entidades administradoras de los centros de salud y los servicios. El proceso de inscripción de la población comenzó en 1.994. La asignación de recursos per cápita se inició a mediados de 1.995. Pueden inscribirse en estos establecimientos, todos las personas beneficiarias del sistema público de salud.
Desarrollo de programas innovadores : implementación de Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Programas de Salud Mental e implementación de los Centros de Salud Mental (COSAM), implementación de laboratorios básicos y otros.

ADMINISTRACION MEDICAMENTOS SEMESTRE III

Gracias a EU Nancy Rojas, les enviamos su material

Administración de medicamentos por vía parenteral

El término parenteral hace referencia a la vía de administración de los fármacos. Esto es, atravesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyección. La vía parenteral es diariamente empleada en atención primaria en multitud de situaciones.

La administración de medicamentos por vía parenteral, considera la vía intradérmica, subcutánea, intramuscular y endovenosa.

A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos:

Ø Preparar el material necesario.
Ø Preparar el medicamento.
Ø Elegir el lugar de inyección.
Ø Administrar el medicamento.

La preparación del material y la del medicamento, salvo pequeñas particularidades, suelen ser comunes a los cuatro tipos de vías parenterales. La elección del lugar de inyección y la administración del medicamento ya sí que son específicos de cada vía parenteral.

Aspectos Ético-Legales

Los fármacos son administrados con el propósito de prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades. El personal de enfermería tiene el deber de mantener actualizados sus conocimientos relacionados con farmacocinética, crecimiento y desarrollo, anatomía humana, nutrición y matemáticas de modo de realizar una administración segura y exacta de modo de dar cumplimiento a las disposiciones legales involucradas, ya sea en un ambiente intra o extra hospitalario. Para ello el profesional dispone de una herramienta que le ayuda a la sistematización y organización del trabajo como lo es el proceso de atención de enfermería.

Es especialmente importante la administración de sustancias narcóticas (medicamentos que pueden afectar la mente y la conducta) ya que su administración la mayoría de las veces debe ser cuidadosamente controlada mediante normas institucionales e incluso estatales.

Las violaciones a cualquier tipo de normativa legal relacionada con la administración de medicamentos que realiza el TENS pueden ser sancionadas a través de el sumario interno, proceso que determina si existe causal para sanción, si existe motivo para una sanción se procede a la investigación sumaria, la cual emite una sanción interna que va desde una amonestación verbal a una amonestación verbal, siendo esta última la que determina un posible término de contrato; al término de la investigación sumaria, o paralela a esta, puede existir una investigación legal, en donde el profesional podría verse inhabilitado de ejercer mientras dure este proceso judicial, el proceso legal verifica culpabilidad de los hechos y de las personas, adjudicando pena jurídica, pudiendo en situaciones extremas llegar al encarcelamiento, también determina, de acuerdo a la pena asignada, una sanción de por vida de no poder ejercer cargo alguno en la administración pública.

Preparación del material necesario para la administración parenteral de los medicamentos


En general, es el siguiente: antiséptico, jeringas, agujas, gasas o algodón, guantes y, si la vía es la intravenosa, se añadirán el equipo de perfusión, el torniquete y los sistemas de fijación. Todo el material debe ser desechable y aquél que precise estar estéril debe de venir envasado adecuadamente.

El antiséptico más recomendable es el alcohol etílico al 70%. Su eficacia es del 90% si se deja dos minutos, mientras que si se hace una friega rápida es del 75%. En caso de no disponer de alcohol se puede emplear la povidona yodada, aunque siempre es mejor utilizar un antiséptico incoloro, ya que ello nos permitirá observar con mayor facilidad cualquier posible complicación (eritemas, sangrado, etc.).

Las jeringas poseen tres partes: un cono para conectar la aguja, un cuerpo milimetrado con una lengüeta de apoyo y un émbolo con otra lengüeta de apoyo. Una vez extraída la jeringa de su envase, debemos de seguir conservando la esterilidad del cono y del émbolo (de éste solo se debe de tocar la lengüeta a la hora de manipularlo). Existen jeringas de diferentes capacidades: 1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml respectivamente, siendo la cantidad de fármaco que hemos de administrar la que determinará su capacidad.


Las agujas están formadas por un cono y por una parte metálica. Una vez extraídas del envase, se deben de seguir conservando estériles tanto la parte metálica como la parte del cono de la aguja que conecta con el cono de la jeringa. A la hora de preparar el material se debe de tener en cuenta que vamos a precisar dos agujas: una para cargar el medicamento en la jeringa y otra para administrarlo. No se aconseja administrar el fármaco con la misma aguja con la que se carga la medicación ya que:

Ø Al haber más manipulación es más probable que se pierda la esterilidad.
Ø Al realizar el procedimiento de carga la aguja se puede despuntar con lo que, si empleamos esa misma aguja para administrar el medicamento, la técnica va a ser más dolorosa.

Si por alguna razón no disponemos de agujas de carga, usaremos para ello la de mayor calibre de las que tengamos.

Con respecto a las partes de la aguja, es interesante remarcar los siguientes aspectos:


La parte metálica va a variar según la vía a emplear, de tal modo que para cada caso se debe de utilizar un calibre, una longitud y un bisel adecuado:

Ø El calibre se refiere al diámetro de la aguja, el cual viene medido en “números G”: a mayor calibre, menor “número G”.
Ø La longitud variará según el número de capas de tejido a atravesar: a mayor número de capas, mayor longitud de la aguja. Nuestra elección también estará condicionada por el tipo de paciente a tratar: adultos, lactantes, escolares, adultos con poca masa muscular, etc.
Ø El bisel nos habla del ángulo de la punta de la aguja, que es el que va a determinar el tipo de corte que se producirá en el momento en el que se atraviese la piel o la mucosa. El bisel puede ser largo (la aguja es más puntiaguda), medio o corto (la aguja es menos puntiaguda, con un ángulo de 45º).

El cono de la aguja puede ser de diferentes colores, pero éstos no vienen determinados internacionalmente, sino por cada casa comercial. Aunque existe una cierta uniformidad entre las diferentes marcas (el cono de la aguja calibre 19 suele ser amarillo, el de la aguja calibre 21 suele ser verde, el de la aguja calibre 23 suele ser azul, etc.), a la hora de escoger la aguja no debemos fijarnos sólo en el color del cono, pues ello puede inducir a error.

Preparación del medicamento a administrar

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y colocarse unos guantes de procedimientos, salvo en el caso de los accesos centrales, que es necesario que sean estériles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringa hay que tener en cuenta varios aspectos:

Consideraciones previas

Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, la ampolla o frasco ampolla:
Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constricción en su base, mientras que los frascos ampolla tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal.

Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el líquido fácilmente a través de la abertura que hemos creado.

Los frascos ampolla constituyen un sistema cerrado al vacio por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.

La medicación puede venir presentada para administrarla directamente o mezclándola previamente con un disolvente. Así la encontraremos en forma líquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el fármaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el fármaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que:

Hay que leer siempre las instrucciones. Así sabremos cómo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de éste, cuál es su composición (a veces pueden contener parte del principio activo o anestésico), etc.

Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringa. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el fármaco. Homogeneizar la solución si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontáneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solución nuevamente en la jeringa.

Para conseguir una solución homogénea nunca agitaremos la mezcla pues, además de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un frasco ampolla) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.

Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de una ampolla

Ø Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, así todo el contenido pasará a la parte inferior del recipiente.
Ø Coloque un algodón o gasa pequeña alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte.
Ø Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e índice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en dirección opuesta a usted.
Ø Coja la jeringa que previamente había preparado con la aguja de carga e inserte ésta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento.
Ø Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el émbolo no debe apoyarse en éste, sino en las dos lengüetas que posee la jeringa: la del propio émbolo y la del cuerpo.
Ø Una vez cargada toda la medicación, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el líquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del émbolo para que si queda algo de líquido en la aguja éste caiga al cuerpo de la jeringa. Ahora empuje suavemente el émbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del líquido. Ya tiene la medicación cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringa con esta última pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja.

Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial

Ø Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida.
Ø Retire el protector de la aguja.
Ø Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer.
Ø Retire la tapa metálica del frasco ampolla y desinfecte la parte que queda expuesta con un antiséptico.
Ø Inserte la aguja por el centro del tapón (es más delgado y más fácil de penetrar) e inyecte el aire en el frasco ampolla sin dejar que el émbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicación, sin introducirse en ella, pues así se evita la formación de burbujas y se facilita la extracción posterior del líquido.
Ø Coja el frasco ampolla con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el émbolo.
Ø Invierta el frasco ampolla. Mantenga la aguja en la misma posición: ahora, al haber invertido el frasco ampolla, quedará cubierta por el líquido (se previene la aspiración de aire).
Ø Permita que la presión positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presión impulsa el líquido hacia la jeringa y desplaza el émbolo). Tire un poco del émbolo si es necesario.
Ø Desinserte la aguja del tapón del frasco ampolla. A veces la presión existente en éste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de líquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaución de volver a colocar el frasco ampolla en su posición original (recuerde que para extraer la medicación lo había invertido).
Ø Si lo que ha extraído es la medicación, aquí ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extraído es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicación, actúe siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La única diferencia es que no tendrá que cargar la jeringuilla con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente.
Ø Purgue la jeringa como ya se explicó anteriormente.

Vías de administración

Vía Intradérmica

Consiste en la introducción de una cantidad pequeña de solución medicamentosa en la dermis, estos fármacos se caracterizan por una potente acción que pueden provocar reacciones anafilácticas, de ahí la necesidad de inyectar en la dermis donde el riego sanguíneo es reducido y la absorción del medicamento es lenta. El uso está particularmente indicado para pruebas cutáneas.
Las zonas en las que se pueden administrar sustancias intradérmicamente son las siguientes:

Ø Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la muñeca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del codo. Es el lugar que se elige con más frecuencia.
Ø Cara anterior y superior del tórax, por debajo de las clavículas.
Ø Parte superior de la espalda, a la altura de las escápulas.

Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección intradérmica son los siguientes:

· Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm. Con ello “se barre” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.
· Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyección estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano.
· Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba.


· Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste podamos ver el bisel (si no es así, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutánea). No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milímetros más.
· Aspirar muy suavemente (con el fin de no romper la piel) para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.
· Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formándose una pápula blanquecina.
· Una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción (que no en la pápula), por si refluye algo de líquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringa podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga la sustancia.

Vía Subcutánea

Consiste en la introducción de sustancias medicamentosas en el tejido celular subcutáneo. Se usa principalmente cuando se desea que la medicación se absorba lentamente. Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas. Sin embargo, con la incorporación del cuidado del enfermo terminal, las utilidades del acceso subcutáneo se han ampliado considerablemente en la atención primaria.

La absorción en el tejido subcutáneo se realiza por simple difusión de acuerdo con la gradiente de concentración entre el sitio de depósito y el plasma, la velocidad de absorción es mantenida y lenta lo que permite asegurar un efecto sostenido. La mayoría de los fármacos subcutáneos son líquidos e hidrosolubles, isotónicos y no irritantes de los tejidos. Debido a que el tejido subcutáneo contiene receptores del dolor, las sustancias irritantes pueden producir dolor, necrosis y esfacelo del tejido.

Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes:

Ø Tercio medio de la cara externa del muslo.
Ø Tercio medio de la cara externa del brazo.
Ø Cara anterior del abdomen.
Ø Zona superior de la espalda (escapular).

Otros lugares que también se contemplan, según la bibliografía consultada, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga.

Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección subcutánea son los siguientes:

· Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm. Con ello “se barren” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.
· Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano.
· Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba.


· Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.
· Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento.
· Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción, por si refluye algo de líquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicación en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga el medicamento.

A estas indicaciones generales, se deben de añadir algunas advertencias particulares:

v En el caso de los diabéticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al día, se debe de rotar la zona de punción, para así evitar las lesiones cutáneas. Por otro lado, con las jeringas precargadas no se puede formar un ángulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel. El ángulo que se emplea es de 90 grados.
v En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de punción es la cintura abdominal antero y posterolateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ángulo que se emplea para clavar la aguja también es de 90 grados. Por último, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparición de los hematomas.

Vía Intramuscular

Consiste en la introducción de sustancias medicamentosas en el tejido muscular, usada principalmente en aquellos casos en que se quiere una mayor rapidez, pero no puede ser administrado por la vía venosa, como por ejemplo, las sustancias liposolubles. La velocidad de absorción dependerá de factores como, la masa muscular del sitio de inyección y la irrigación sanguínea. La absorción del medicamento puede sufrir retardo en el tiempo dependiendo de sus características físico - químicas, como es en niños prematuros, desnutridos y adultos obesos. Si el principio activo va disuelto en medio oleoso, la absorción es lenta y mantenida.

Zona deltoídea

Esta zona no debiera ser de uso frecuente, debido a que la capa muscular de ella es pequeña, lo que limita la cantidad de volumen a inyectar. Los nervios radial y cubital, y la arteria humeral pasan por el brazo a lo largo del húmero, lo que implica un riesgo de lesionarlos si la zona de punción no es bien delimitada. La zona de punción se delimita tomando como referencia el acromion y a tres traveses de dedos de éste hueso se ubica el músculo deltoide. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prácticamente en todas las posiciones: sedestación, decúbito supino, decúbito lateral o bipedestación.

Zona ventroglútea

Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo. Pertenece al plano superficial de los músculos de la región glútea y abarca el glúteo medio y el menor. Esta zona posee una masa muscular compacta en la cual hay escasas posibilidades de lesionar nervios o vasos sanguíneos. Para delimitar la zona ventroglútea se ubica la espina ilíaca antero-superior y la cresta ilíaca; la zona de punción corresponde al ángulo que se forma entre estos dos puntos. El paciente deber estar en decúbito lateral o en decúbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocánter mayor del fémur del lado elegido. A continuación abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el espacio que quede entre los dedos índice y medio. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años.

Zona vasto externo recto femoral

El vasto externo es un músculo bien desarrollado y tiene pocos vasos sanguíneos y nervios importantes. Es recomendable, en todas las edades y especialmente en los niños.

El recto femoral, dada su accesibilidad, es más usado como zona de auto-inyección. Esta zona se delimita dividiendo la pierna en su cara anterior en tres porciones. El tercio medio es el área de punción. La parte externa corresponde al vasto lateral. La parte central corresponde al músculo recto – femoral. La zona óptima de inyección está localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio

Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decúbito supino o en sedestación. Es la zona de elección para los niños menores de tres años.

Zona Dorso Glútea

Esta zona se usa preferentemente en los adultos, no así en lactantes y niños menores de tres años; existe mayor riesgo de lesionar el nervio ciático. El músculo no está plenamente desarrollado, éste se desarrolla con la ejercitación de la marcha. Esta zona se delimita dividiendo el glúteo en dos cuadrantes; para ello se toma como referencia el pliegue interglúteo, la línea media axilar. Entre estos dos puntos de referencia se traza una línea horizontal, y sobre ésta, una perpendicular. La punción se puede realizar en todo el cuadrante externo, excepto en su ángulo interno, que corresponde a la zona por donde pasa el nervio ciático. Admite hasta 5 ml de volumen. El paciente puede estar en decúbito lateral, en decúbito prono o en bipedestación (en este último caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicación).

Tabla resumen de áreas para aplicar una inyección intramuscular

Área
Posición del enfermo
Volumen admitido
Precaución
Otros
Deltoidea
Prácticamente todas
Hasta 3 ml
Nervio radia y cubital
Arteria humeral

Ventroglútea
D. lateral
D. supino
Hasta 5 ml


De elección en niños > 3 años
Vasto externo
Recto femoral
D. supino
Sedestación
Hasta 5 ml


De elección en < 3 años
Dorsoglútea
D. lateral
D. prono
Bipedestación

Hasta 5 ml

Nervio ciático
Evitarla en < 3 años.
De elección en niños > 3 años

Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección intramuscular son los siguientes:

· Antes de inyectar el medicamento desinfectaremos la piel. Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro de unos 5 cm. Con ello “barreremos” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.
· Según la bibliografía, la aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no poniéndose de acuerdo las fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cuándo debe aplicarse cada uno de ellos. En lo que sí hay coincidencia es en que la aguja se debe de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto.
· Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.
· El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos un minuto -y nunca menos de treinta segundos- en introducir 5 ml de sustancia. Durante todo el procedimiento iremos observando cómo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc.
· Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues así evitaremos cualquier pérdida de medicación. A continuación colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección -al sujetar la piel minimizaremos en lo posible el dolor- y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción.


http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/im.asp

Vía Endovenosa

La administración endovenosa consiste en la introducción de sustancias medicamentosas directamente al torrente circulatorio. A través de esta vía, los fármacos alcanzan rápidamente concentraciones altas en la sangre. Se suele llevar a cabo de dos maneras:

Ø Directa. Es la administración del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, la cual contendría la sustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los 10 ml). Se usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que el que se obtiene con este procedimiento.
Ø Por goteo intravenoso, canalizando una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática, cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unas condiciones adecuadas.

El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”):

· Medicación.
· Jeringuilla para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad de fármaco que hemos de cargar será la que determine su capacidad.
· Aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.
· Antiséptico.
· Recipiente con la solución a perfundir .
· Aguja de venopunción: tipo palomilla o tipo catéter endovenoso.
· Sistema de perfusión.
· Pie de suero.
· Gasas o algodón.
· Guantes (no es necesario que sean estériles).
· Torniquete.
· Sistema de fijación.

El recipiente con la solución a perfundir suele ser una botella de plástico o de cristal, la cual posee un tapón de caucho que, a su vez, está protegido por un capuchón metálico o de plástico. La capacidad del recipiente es variable (100ml, 250ml, 500ml, 1000 ml) y elegiremos una u otra según la situación en la que nos encontremos. Para colgar el recipiente en el pie de suero emplearemos el sistema que traiga incorporado el cual suele ser, o bien una argolla, o bien una redecilla plástica (canasta).

La aguja de venopunción puede ser un catéter. La palomilla (descrita en el documento “Administración parenteral de medicamentos: la vía subcutánea”), por su pequeño calibre, se emplea muy raramente en las venopunciones. El catéter es un dispositivo que consta de las siguientes partes:

· Una funda protectora.
· El catéter propiamente dicho, que es un tubo flexible que acaba en un cono de conexión.
· Un fiador metálico que va introducido en el catéter y que sobresale por su punta, lo cual nos permite puncionar la vena. El fiador, en su otro extremo, posee unas pequeñas lengüetas de apoyo para los dedos y una cámara trasera, la cual nos permite observar si refluye la sangre en el momento que realizamos la punción.

El sistema de perfusión es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solución a prefundir con el catéter. Consta de las siguientes partes:

· Punzón. Con él se perfora el tapón de caucho del frasco. Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora.
· Toma de aire con filtro. Para que la solución fluya, es necesario que vaya entrando aire a la botella. La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema. El filtro, por su parte, impide la entrada de gérmenes.
· Cámara de goteo o cuentagotas. Es un recipiente en el cual va cayendo la solución gota a gota. Nos permite contar el número de gotas que caen por minuto, para así poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusión. Hay cámaras de goteo que en su parte superior presentan una pequeña barrita vertical o microgotero. Con él obtendremos, en vez de gotas, microgotas, lo cual es útil cuando se desea ajustar con mucha precisión el ritmo de perfusión de la solución (medio hospitalario).
· Alargadera. Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexión para el dispositivo de punción.
· Llave o pinza reguladora. Se encuentra en la alargadera y, como su nombre indica, nos permite regular el ritmo de perfusión de la solución. Las hay de varias clases, pero la más frecuente es la tipo roller.
· Puerto de inyección. Lo poseen algunos sistemas de perfusión. A través de ellos se puede inyectar medicación sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia).

A la hora de elegir el lugar para la venopunción hay que tener en cuenta una serie de factores previos:

1. La duración del tratamiento. Si se prevé que va a ser menor de 6 horas, se escogerá el dorso de la mano. Si se estima que la duración va a ser mayor, se preferirá el antebrazo.
2. El tipo de solución. Si es fleboirritante (soluciones ácidas, alcalínas o hipertónicas, de uso poco frecuente en atención primaria), se aconsejan las venas gruesas.
3. El tamaño de la aguja. Para venas de pequeño calibre, agujas de pequeño calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor diámetro. En los adultos los calibres que mas se emplean son el de 20G (color del cono rosa) y el de 18G (color del cono verde). En los niños y en los adultos en los que hay que elegir una vena de pequeño calibre, se utiliza el catéter de 22G (color del cono azul).
4. El tipo de vena. Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Está contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que esté inflamado.
5. La edad del individuo. En los recién nacidos y los lactantes hasta el año de edad se escogen las venas epicraneales. En los adolescentes y los adultos, las de la mano y el antebrazo. En los ancianos se prefieren las venas del antebrazo ya que las de la mano, además de tener un trayecto bastante tortuoso, son difíciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o “bailan”).

Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos se localizan en las extremidades, prefiriéndose siempre la extremidad superior a la inferior:

· Red venosa dorsal de la mano: venas cefálica y basílica.
· Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales.
· Fosa antecubital: vena basílica (la de elección), vena cubital (es la de elección para las extracciones de sangre periférica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena cefálica (es difícil de canalizar porque no es recta y “se mueve” bastante).
· Brazo: venas basílica y cefálica.
· Red venosa dorsal del pie.
· Zona inguinal: venas safena interna y femoral.

A la hora de decidir el lugar de venopunción se ha de ir sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos. Se debe proceder de la siguiente manera:

· Coloque el torniquete entre 10-15 cm por encima de la zona que va a observar.
· Espere unos segundos a que se rellenen los trayectos venosos. Se puede favorecer la dilatación del vaso con varias maniobras: friccionando la extremidad desde la región distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puño; dando golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol).
· Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos.
· Elija el lugar de punción.

Los pasos a seguir son los siguientes:

· Desinfectar el lugar de punción. Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro de unos 5 cm. Con ello “barreremos” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.
· Preparar el catéter. Retiraremos la funda protectora con la mano no dominante. Con la mano dominante sostendremos el catéter de la siguiente manera: los dedos índice y medio se apoyarán en las lengüetas, mientras que el pulgar lo hará en la cámara trasera.
· Inmovilizar la vena a puncionar. Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de punción y tiraremos de la piel en este sentido, así conseguiremos “aplastar” la vena contra el músculo subyacente, el cual actuará de plano duro.
· Realizar la venopunción. La punción de la vena se puede hacer mediante dos métodos: el directo (se punciona directamente sobre la vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso). Insertaremos la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 30-40 grados con la piel. Observaremos si retorna sangre hacia la cámara trasera del catéter, lo cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena. A continuación, disminuiremos el ángulo de la aguja, dejándola casi paralela a la superficie cutánea. Finalmente y con un movimiento coordinado de ambas manos, canalizaremos la vena: la mano no dominante va introduciendo el catéter mientras que la mano dominante va retirando el fiador.
· Conectar el catéter al sistema de perfusión. Primero estabilizaremos el catéter con la mano no dominante, haciendo presión sobre la vena justo por encima del punto de inserción (así también evitaremos la salida de sangre). Al mismo tiempo que estamos estabilizando el catéter con una mano, con la otra retiraremos el torniquete y conectaremos rápidamente el sistema de perfusión.
· Asegurar el catéter a la piel. Emplearemos el sistema de fijación de que dispongamos: esparadrapo, apósitos de las diferentes casas comerciales, etc.
· Abrir la llave del sistema de perfusión y ajustar con ella la velocidad a la que queremos que pase la solución.

BUENOS BLOGS PARA ESTUDIAR

http://docenciaenenfermeria.blogspot.com/2008/08/cuidados-al-enfermo.html

lunes, 19 de abril de 2010

INFORMACION PARA TODOS LOS ALUMNOS

ESTIMADOS JÓVENES
Este blog es una herramienta adicional a su estudio, con fines académicos, donde encuentren documentos y contactos que les sean útiles en su carrera, semestres I II III y IV. No es un portal oficial de ITC ni de otra organzación, sino un espacio de apoyo para los que busquen material de estudio, datos útiles y contactos durante su carrera. En la medida que lo usen podemos darle otras utilidades.

Como alumnos de ITC, tienen el portal académico en www.itc.cl para informarse en todo lo referente a horarios, clases, etc. con su clave.

Les ruego por tanto: dirigir mail a coordinacíón para temas personales, problemas de curso etc.
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Esta dirección será enviada a sus profesores.
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