REFORMA DE SALUD Y GES (AUGE)

(bibliografía: ley GES, boletín de salud pública de facultad de medicina PUC, dctos Minsal)
INTRODUCCIÓN
En la década de los años 90, en varios países de la Región de las Américas y el Caribe se iniciaron procesos de reforma social, comenzando a implementarse iniciativas de Reforma del Sector Salud y de Seguridad Social, con el propósito de avanzar hacia la readecuación y/o redefinición de las agendas sociales vigentes y la reorganización del Estado. Se estima que en el año 1995 casi todos los países y territorios de la región ya estaban implementando medidas de este tipo o estaban en vías de hacerlo, con modalidades propias de acuerdo a los contextos nacionales.

Origen y Evolución del GES o “AUGE
El Régimen GES es uno de cinco pilares jurídicos de la Reforma de Salud Chilena que busca disminuir las inequidades en salud, por la vía de entregar acceso universal garantizado a un conjunto de atenciones para un grupo priorizado de problemas de salud.

El proceso de reforma a la salud chilena se intensifica a partir del año 2000 cuando se establece la Comisión de Estudios de la Reforma y el Presidente de la República se compromete a presentar un conjunto de cinco proyectos legislativos al Congreso Nacional (1), enviados a discusión parlamentaria en Mayo de 2002 (2) cuyos contenidos fueron los siguientes:
1. Derechos y deberes del paciente.
Esta ley, la única a la fecha aún en trámite legislativo, regula sobre los derechos y deberes que las personas tienen en acciones vinculadas con la salud, aplicables a cualquier tipo de prestadores, sean éstos privados o públicos: toda persona tiene derecho a recibir atención en salud del prestador en salud y a no sufrir discriminaciones arbitrarias en su entrega la persona tiene además una responsabilidad que debe asumir al momento de solicitar y recibir atención de salud por parte de un prestador determinado, debiendo respetar la normativa de prevención vigente y las instrucciones impartidas por la autoridad sanitaria correspondiente.
2. Financiamiento.
Considera el incremento del Impuesto al Valor Agregado (IVA) y de impuestos específicos destinados a financiar principalmente el Plan de Salud con Garantías Explicitas (GES), para todos los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA).
Dicho régimen se reconoció como el de “Garantías Explícitas en Salud” (GES) conocido originalmente como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas).
3. Autoridad Sanitaria y Gestión.
Fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud, así como las de regulación y fiscalización, las
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº2 2007
que entrega a organismos especializados. Crea nuevos instrumentos para una mejor gestión de la Red Asistencial y otorga mayores atribuciones para los directivos de los establecimientos e incentivos financieros para el personal.
4. Ley de Isapres.
El proyecto de Modificaciones a la Ley de Isapres se separó en dos proyectos, y se tramitó con suma urgencia las disposiciones relativas a la creación de un régimen especial de supervigilancia y control, conocido –tras su aprobación- como la Ley “Corta’”de Isapres. También forma parte de la Ley de Isapres lo relacionado con los reajustes de precios de los planes de salud; la elaboración de aranceles o catálogos valorizados de prestaciones; la difusión de información por parte de la Superintendencia, así como acceso a información de prestadores en convenio y el registro de agentes de venta.
5. Régimen de Garantías en Salud
Establece, entre otras materias un plan de salud de carácter obligatorio para FONASA y las Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES) y considera el financiamiento público para los ciudadanos carentes de ingresos o indigentes.
Estos cinco proyectos, constituyen la base jurídica de la Reforma en salud. Sin embargo, el proyecto que mayor controversia e interés ha provocado en la opinión pública y en los medios ilustrados, ha sido el del Sistema de Garantías en Salud (GES) más conocido por su sigla preliminar AUGE.

Son objetivos declarados del proceso de reforma de salud chileno los siguientes:
• mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad.
• reducir las desigualdades en salud
• mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad.



EL SISTEMA DE GARANTÍAS EN SALUD
En noviembre de 1985 se publica en el diario oficial la ley n°18.469 que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud de carácter preventivo y curativo a las que tienen derecho los cotizantes y beneficiarios del sector público y privado que cotizan en algún sistema previsional.
El año 2004 se promulga la ley (3) que establece un régimen general de garantías en salud, que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud. El régimen de garantías en salud es entendido como un instrumento de regulación sanitaria y le corresponde establecer las prestaciones de carácter promocional, preventivas, curativas, de rehabilitación y paliativas, y los programas que el FONASA deberá cubrir a sus beneficiarios en su modalidad de atención institucional. El Régimen General de Garantías incluye también las Garantías Explícitas en salud (GES) relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud.

OBJETIVOS SANITARIOS DEL PAÍS
El antecedente técnico más relevante del GES es el documento Objetivos Sanitarios (4), los que señalan las metas nacionales en salud que se deben alcanzar al año 2010, constituyendo una referencia fundamental para establecer las intervenciones y acciones prioritarias que deben realizarse y evaluarse por el sistema de salud chileno.
La formulación de objetivos sanitarios es el punto de partida del proceso de reforma sectorial, cuyos componentes deben articularse para el logro de las metas. Así, los problemas de salud que afectan a la población se sitúan como elemento central para la elaboración de las políticas sanitarias.
El resultado de este proceso plantea que Chile enfrenta los siguientes cuatro grandes desafíos sanitarios fundamentales en el siglo que comienza:
1. considerar el envejecimiento progresivo de la población, que involucra una creciente carga de patologías degenerativas de alto costo de atención medica;
2. enfrentar las desigualdades en la situación de salud de la población, que se traducen en una brecha sanitaria existente entre los grupos de población de distinto nivel socioeconómico;
3. responder adecuadamente a las expectativas legítimas de la población con respecto al sistema de salud, continuamente señalado como un elemento de insatisfacción para la sociedad chilena;
4. resolver los problemas de salud pendientes y mantener los logros sanitarios alcanzados.
Todos estos factores involucran cambios en la provisión de servicios sanitarios, tanto en la composición de éstos como en las formas de entregarlos, adecuándolos a los requerimientos técnicos sanitarios, así como a las exigencias de los usuarios, cada vez más conscientes y exigentes de sus derechos.
De estos desafíos se derivan los cuatro objetivos sanitarios para la década 2000-2010:
1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados.
2. Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad.
3. Disminuir las desigualdades observadas.
4. Prestar servicios en salud acordes a
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las expectativas de la población.
GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD (GES) DEL RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EN SALUD
Las Garantías Explícitas en Salud se definen como aquellos derechos en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, con que deben ser otorgadas las prestaciones (5) asociadas a los problemas de salud incluidos en el Régimen GES. Dichas garantías se orientan fundamentalmente a los siguientes aspectos:
• Garantía Explícita de Acceso: obligación del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud contempladas en el régimen GES, garantizadas a los beneficiarios.
• Garantía Explícita de Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado. Esta garantía será exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud. A partir del 2 de abril de 2007 se encuentran ya disponibles los estándares generales de calidad para establecimientos de atención abierta y cerrada.
• Garantía Explícita de Oportunidad: referida al plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina el Decreto respectivo (6).
• Garantía Explícita de Protección Financiera: la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un Arancel de Referencia del Régimen establecido para estos efectos (7). No obstante, el FONASA deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B de FONASA y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D de FONASA.